Prof. dr hab. med. Janusz Szymborski

Biuro Rzecznika Praw Dziecka

 

 

                 

 

Sytuacja zdrowotna dzieci w Polsce

- aktualne problemy i propozycje rozwiązań systemowych

 

 

        Podstawą zdrowotnej polityki publicznej jest oparta na rzetelnych badaniach wiedza na temat sytuacji zdrowotnej i jej uwarunkowań, umożliwiająca określenie priorytetów oraz wypracowanie i wdrożenie systemowych rozwiązań w zakresie promocji zdrowia, profilaktyki zagrożeń i  chorób i restytucji zdrowia.

        Realizowane w tym duchu programy polityki zdrowotnej pozwoliły na osiągnięcie znaczącego postępu  w ochronie zdrowia, m.in. eliminację wielu chorób zakaźnych, zmniejszenie umieralności z powodu chorób układu krążenia, obniżenie umieralności niemowląt, co łącznie z poprawą edukacji i warunków bytowych społeczeństwa  spowodowało wydłużenie przeciętnego trwania życia Polek i Polaków.

       System opieki medycznej nad matką i dzieckiem oraz nad młodzieżą szkolną realizowany w Polsce do początku lat 90-tych charakteryzował się powszechnością i kompleksowością opieki profilaktycznej i leczniczej. Podstawy tego systemu zostały wypracowane na początku XX wieku ( Władysław Szenajch ). Polskie osiągnięcia w opiece nad dzieckiem znalazły uznanie w świecie. Nie był dziełem przypadku udział Polski w tworzeniu  UNICEF-u w 1946 r. ( Ludwik Rajchman ). Polska miała pełne moralne i merytoryczne upoważnienie do zainicjowania i prowadzenia prac nad Konwencją o Prawach Dziecka, przyjętą przez ONZ w 1989 r.( Adam Łopatka ).

         Rozpoczęty w ostatniej dekadzie XX wieku okres transformacji ustrojowej, wywarł zróżnicowany wpływ na sytuację zdrowotną dzieci. Wzrost dochodu narodowego, uruchomienie aktywności społecznej, poprawa edukacji społeczeństwa, w tym edukacji prozdrowotnej, realizacja programów polityki zdrowotnej opartych na założeniach Światowej Organizacji Zdrowia i Narodowym Programie Zdrowia wpłynęły korzystnie na kształtowanie się wskaźników zdrowotnych dzieci i młodzieży. Z drugiej strony pogłębiające się rozwarstwienie społeczno-ekonomiczne, zubożenie wielu rodzin, a także niedostatki zdrowotnej polityki publicznej odbijały się  ujemnie na sytuacji zdrowotnej młodego pokolenia.

      Rok 2002 rozpoczynał się w atmosferze sprzyjającej poprawie opieki nad matką i małym dzieckiem oraz opieki nad uczniami. Atmosferę tę tworzyły z jednej strony gotowe opracowania analityczno-programowe  wykonane w latach 2000/2001 i wdrożone z powodzeniem w niektórych województwach a z drugiej strony deklaracje Premiera RP, uchwała Rady Ministrów RP i zapowiedzi Ministra Zdrowia z października 2001r.

     W celu oceny kształtowania się sytuacji zdrowotnej dzieci i młodzieży w okresie transformacji ustrojowej w Polsce, oceny aktualnych problemów i niezbędnych rozwiązań systemowych w najbliższej dekadzie posłużono się danymi dotyczącymi uwarunkowań demograficznych i społeczno-ekonomicznych oraz trzech priorytetów w opiece nad dzieckiem, tj. opieki okołoporodowej, ograniczania chorobowości i zwalczania umieralności dzieci oraz opieki medycznej nad dziećmi i młodzieżą w wieku szkolnym.

 

                      Uwarunkowania sytuacji zdrowotnej dzieci i młodzieży

 

       Procesy demograficzne w latach 90 - tych charakteryzowały się zarówno zmniejszaniem się liczebności populacji dzieci i młodzieży w wieku 0 - 18 lat, jak i malejącym udziałem tej populacji wśród ludności ogółem. W 1990 r. populacja 0 - 18 lat liczyła 11 mln 880 tys., co stanowiło 31% ogółu ludności, podczas gdy w roku 2000 liczby te wynosiły odpowiednio 9 mln 998 tys. i 25,3%. Największy spadek notuje się w populacji dzieci w wieku nauczania w szkołach podstawowych / 7-12 lat /, wśród dzieci w wieku nauczania w gimnazjach / 13-15 lat / oraz w populacji dzieci przedszkolnych / 3-6 lat /.

  Okres transformacji ustrojowej w Polsce wpłynął na zmiany wzorców postaw i zachowań prokreacyjnych, które pociągnęły za sobą spadek liczby urodzeń / 564,4 tys. w 1989r. i 378,3 tys. w 2000r./ oraz obniżenie się współczynników płodności / odp.60,4 i 36,9 na 1000 kobiet w wieku rozrodczym /  i dzietności / odp. 2,08 i 1,34 na 1 kobietę w wieku rozrodczym /.

  Prognoza demograficzna GUS do 2030 roku zakłada , że liczba dzieci w wieku 0-18 lat  wyniesie 7,9mln w 2010 r./ 20,3% ogółu ludności/, 8,1 mln w 2020 r./20,7%/ i 7,4 mln w 2030r/17%/, w tym:

-         liczba dzieci w wieku przedszkolnym / r.2000-1,7 mln / będzie wynosiła 1,6 mln w 2010 r. 1,8 mln w 2020 r. i 1,4 mln w 2030 roku.

-         liczba dzieci w wieku nauczania w szkole podstawowej/ r. 2000 - 3,2 mln/ będzie wynosiła 2,3 mln w 2010 r., 2,7 mln w 2020 r. i 2,3 mln w 2030r.

-          liczba dzieci w wieku nauczania w gimnazjum/ r. 2000-1,9 mln/ spadnie do 1,3 mln w 2010 r., 1,2 mln w 2020 r. i 1,3 mln w 2030 r.

-          liczba młodzieży w wieku nauczania w liceum/ r. 2000-2,1 mln/  spadnie do 1,5 mln w 2010 r., 1,2 mln w 2020 r., i 1,4 mln w 2030r.

      Przewidywane zmiany w strukturze wieku ludności Polski, w tym w strukturze wieku populacji w wieku 0 - 18 lat powinny być uwzględnione w planowanej polityce gospodarczej, społecznej oraz edukacyjnej i zdrowotnej.

      Zmniejszenie udziału populacji dzieci i młodzieży wśród ogółu ludności Polski może, i powinno, ułatwić poprawę dostępności oraz jakości edukacji i opieki zdrowotnej dla wszystkich dzieci. Od poziomu wykształcenia i stanu zdrowia malejącej populacji dzieci i młodzieży w większym niż dotychczas stopniu zależeć będzie prokreacyjny, edukacyjny i gospodarczy potencjał  populacji osób dorosłych.

 

      Czynniki społeczno - ekonomiczne wywierają znaczący wpływ na sytuację zdrowotną dzieci i młodzieży.

      Na podstawie badania budżetów domowych GUS/1998r/ wiadomo, iż ryzyko ubóstwa względnego, mierzonego dochodami kształtującymi się poniżej połowy przeciętnego dochodu, narasta w młodszych grupach wiekowych. Wskaźnik ten wyniósł dla ludności ogółem 15,8%, dla młodzieży w wieku 15-19 lat - 19,9%, dla dzieci 7-14 lat - 21,2% i aż 24,2% dla dzieci w wieku 0-6 lat. Wskaźnik minimum egzystencji w analogicznych grupach wiekowych wyniósł odpowiednio 5,6% , 7,3% , 7,8% oraz 9,5%.

      Z kolei reprezentatywne badanie stanu zdrowia ludności GUS/1996r/ wykazało, że prawie

jedna trzecia rodzin ocenia swą sytuację materialną jako złą lub bardzo złą, w co 6-ej rodzinie

wystarcza pieniędzy na najtańsze jedzenie ale nie na ubranie, zaś ok. 7% rodzin nie stać ani

na najtańsze jedzenie ani na ubranie. Udokumentowano, że bieda wpływa niekorzystnie na

stan zdrowia dzieci i młodzieży.

Badania GUS w ramach programu Innocenti UNICEF opublikowane w 2001r. ujawniły, iż ubóstwo w znaczącym stopniu zmniejsza dostępność do ponadprogramowych zajęć edukacyjnych w szkole i poza szkołą.

  Uprawnione jest twierdzenie, że w Polsce istnieją pogłębiające się nierówności społeczne zagrażające szczególnie zdrowiu i rozwojowi młodego pokolenia. Wyzwaniu temu musi sprostać w najbliższej przyszłości zarówno polityka społeczna, jak i polityka zdrowotna państwa.

                          

Priorytety w opiece zdrowotnej nad dzieckiem w Polsce

 

1/. Priorytet realizowany - opieka okołoporodowa /noworodek/.

  

      Skoordynowane działania na rzecz poprawy opieki nad kobietą ciężarną,  rodzącą i nad noworodkiem były podejmowane w dekadzie lat 80-tych m.in. w ramach Centralnego Programu Badawczo-Rozwojowego / Krystyna Bożkowa /.

     Okres transformacji ustrojowej charakteryzował się utrzymaniem priorytetu w tej dziedzinie do roku 2001. Realizowane w dekadzie lat 90-tych  programy polityki zdrowotnej państwa / Program Poprawy Opieki Okołoporodowej, Program Badań Przesiewowych Noworodków, Program Zwalczania Niedoborów Kwasu Foliowego, Pogram Jodowania Soli Kuchennej, Program Promocji Karmienia Piersią, Program Szczepień Ochronnych/  znalazły wsparcie w działalności organizacji pozarządowych/ m.in. Caritas, Fundacja Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy, Fundacja Polsat / i w zaangażowaniu mediów/ akcja " Rodzić po ludzku " Gazety Wyborczej/.

      Działania te przyniosły  wymierne efekty: wskaźnik wcześniactwa spadł z 8,4% w r. 1990 do 5,7% w r. 2000. W tym samym okresie współczynnik umieralności okołoporodowej obniżył się z 19,5 na 1000 urodzeń  do 9,7 %o, a  współczynnik umieralności niemowląt zmniejszył się z 19,3 do 8,1 na 1000 urodzeń żywych.

      Uzyskane efekty w zakresie opieki okołoporodowej i opieki nad noworodkiem były dowodem skuteczności prowadzonej w latach 90-tych zdrowotnej polityki publicznej zapisanej w Narodowym Programie Zdrowia / Ryszard J. Żochowski/. Dzięki tej polityce nawet zakłócenia organizacyjne związane z wprowadzeniem nieprzygotowanej reformy służby zdrowia w 1999r. nie spowodowały pogorszenia wskaźników opieki okołoporodowej. W roku 2000 podjęto skoordynowane kroki zaradcze w ramach programu nadzoru merytoryczno-organizacyjnego w opiece nad matką i dzieckiem / Franciszka Cegielska /, nakłoniono Kasy Chorych do traktowania opieki profilaktyczno-leczniczej nad kobietą ciężarną i nad noworodkiem jako zadania priorytetowego i wdrożono odpowiednie standardy kontraktowania świadczeń.

     Niestety od roku 2001 drastycznie zmniejszono finansowanie a od 2002 roku wstrzymano realizację niektórych ważnych programów zdrowotnych państwa w tych dziedzinach i w praktyce nie doceniono wypracowanego w poprzednich  dekadach, skoordynowanego systemu polityki państwa w opiece nad matką i dzieckiem. W wykazie programów polityki zdrowotnej państwa w 2002r. nie można się doszukać realizowanego w poprzednich latach programu optymalizacji opieki okołoporodowej, programu nadzoru merytoryczno-organizacyjnego ani deklarowanych przed rokiem nowych propozycji w opiece nad matką i dzieckiem. Pomimo sukcesu pilotażowego wdrożenia w latach 2000/2001 programu badań przesiewowych noworodków  w kierunku mukowiscydozy sytuujacego Polskę wśród czołowych krajów Unii Europejskiej oraz wbrew udokumentowanym opiniom środowisk klinicznych i oczekiwaniom rodziców, w roku 2002 przerwano realizację tego programu. Zaniechano wdrożenia wypracowanego w Polsce, dostosowanego do najwyższych standardów europejskich telematycznego systemu monitorowania opieki nad matka i dzieckiem, w związku z czym w praktyce przestał istnieć wiarygodny system rejestrowania, gromadzenia i analizowania danych w opiece okołoporodowej i w opiece nad dziećmi i młodzieżą.

     Zaniechania te znalazły niestety odzwierciedlenie w stanie zdrowia populacji. Wzrost odsetka urodzeń o niskiej masie ciała oraz zahamowanie spadkowego trendu umieralności okołoporodowej i umieralności niemowląt w roku 2002 stanowią alarmujące sygnały mogące świadczyć o pogorszeniu się jakości opieki okołoporodowej i o załamaniu sytemu nadzoru i organizacji w opiece nad matką i dzieckiem w Polsce. Istnieje realna groźba zmarnotrawienia wieloletnich wysiłków i  powrotu zdawałoby się od dawna wyeliminowanych zagrożeń, np. epidemii na oddziałach położniczo-noworodkowych.

     Obecna sytuacja napawa tym większą troską, iż mimo znaczącego, ponad dwukrotnego obniżenia się w ostatnich 10. latach współczynnika umieralności niemowląt jest on w Polsce nadal wyższy w porównaniu do krajów Unii Europejskiej (w r. 2000 Szwecja 3,4%o, Włochy 4,6%o, Holandia 5,1%o, Wielka Brytania 5,6%o, Grecja 6,1%o). Istotny dystans dzieli nasz kraj od kilku innych kandydatów do UE( Czechy 4,1%o, Słowenia 4,9%o).

      Zdrowotna polityka publiczna w tym zakresie musi powrócić do źródeł programowych zawartych w Narodowym Programie Zdrowia na lata 1996-2005 i w dokumencie Światowej Organizacji Zdrowia " Zdrowie dla wszystkich w XXI wieku , do uznawanych w świecie doświadczeń i osiągnięć własnych oraz uwzględnić skoordynowane działania na rzecz:

-         kształtowania prozdrowotnych i przeciwdziałania antyzdrowotnym postawom i zachowaniom kobiet w wieku rozrodczym, ze szczególnym uwzględnieniem higieny, odżywiania i promocji karmienia piersią,

-         poprawy dostępności i jakości świadczeń profilaktyczno - leczniczych dla kobiet w ciąży, podczas porodu i połogu, między innymi poprzez upowszechnienie standardów postępowania medycznego, realizację programu optymalizacji opieki okołoporodowej, upowszechnienie programu zapobiegania, wczesnego wykrywania i leczenia zakażeń w okresie okołoporodowym, zakażeń przenoszonych drogą płciową, w tym zakażeń HIV, wdrożenie programu zapobiegania i zwalczania niepłodności, kontynuowanie programów suplementacji kwasu foliowego, jodowania soli, i rozszerzenie badań przesiewowych noworodków o badania w kierunku mukowiscydozy i rzadkich chorób metabolicznych /przesiew selektywny/, rozwój badań przesiewowych w kierunku zaburzeń słuchu,

-         zapewnienia kompleksowej opieki medycznej noworodkom o niskiej masie i wcześniakom, z realizacją sprawdzonego w praktyce trójstopniowego systemu referencyjnego,

-         przywrócenia wypracowanego w latach 2000-2001 systemu nadzoru i monitorowania, wdrożenie najnowszych osiągnięć nauki i technologii medycznej, w tym telematyki.

-         zapewnienie adekwatnej do potrzeb systemowej pomocy socjalnej i świadczeń rodzinnych

w szczególności dla środowisk upośledzonych pod względem społeczno ekonomicznym i dotkniętych patologią.

      Istnieje realna szansa, by na drodze optymalizacji wykorzystania istniejących sił i środków, podejmując się realizacji powyższych zadań, osiągnąć do końca obecnej dekady następujące cele zdrowotne:

-         zmniejszenie odsetka wcześniactwa i małej masy urodzeniowej o jedną trzecią oraz zmniejszenie różnic pomiędzy regionami do poziomu nieprzekraczającego 50%,

-         obniżenie współczynnika umieralności okołoporodowej o jedną trzecią oraz zmniejszenie różnic pomiędzy regionami do poziomu nieprzekraczającego 50%,

-         obniżenie współczynnika umieralności niemowląt o jedną trzecią oraz zmniejszenie różnic pomiędzy regionami do poziomu nieprzekraczającego 50%,

-         redukcję liczby zgonów kobiet w związku z ciążą, porodem i połogiem o 50%.

Powyższe wskaźniki zdrowotne będą mieściły się w ramach standardów Unii Europejskiej.

 

 

 2/.  Priorytet niedokończony - ograniczanie chorobowości i zwalczanie  umieralności dzieci i młodzieży.

    

     Ostatnia dekada XX wieku zaowocowała ogromnym postępem w zakresie diagnostyki i leczenia chorób nowotworowych oraz wad wrodzonych serca u dzieci w Polsce. Przyczyniły się do tego wysiłki środowiska hematoonkologów dziecięcych oraz kardiologów i kardiochirurgów dziecięcych, którzy potrafili nie tylko wyszkolić kadry medyczne, zorganizować dobrze wyposażone ośrodki wysokospecjalistyczne, zapewnić kompleksową, odpowiadającą światowym standardom, opiekę dla chorych dzieci, ale także zachęcić do ścisłej współpracy lekarzy pierwszego kontaktu. Utrzymanie tych spektakularnych osiągnięć wymaga zapewnienia odpowiedniego poziomu finansowania.     

       Wg danych Państwowego Zakładu Higieny w roku 1999 w porównaniu do roku 1990 zanotowano znaczny wzrost liczby hospitalizacji dzieci i młodzieży, zwłaszcza w grupie wiekowej 1-4 lata. Jednocześnie uległ skróceniu z 12 do 7 dni okres hospitalizacji pacjentów w wieku 1-19 lat. W okresie 10 lat zaobserwowano zmiany w przyczynach hospitalizacji dzieci i młodzieży.

       U dzieci w wieku 1-4 lata główną przyczyną hospitalizacji były choroby układu oddechowego - w roku 1999 w porównaniu do roku 1990 udział chorób układu oddechowego zmalał o 5%. Zjawiskiem niepokojącym jest wzrost udziału chorób zakaźnych i pasożytniczych wśród przyczyn hospitalizacji małych dzieci z 9% do 12%, co można łączyć z nasileniem zachorowań na biegunki i zatrucia pokarmowe.

        Dzieci w wieku 5-14 lat najczęściej były hospitalizowane z powodu chorób układu oddechowego a następnie z powodu urazów i zatruć oraz chorób układu trawiennego i dotyczy to całego okresu lat 90-tych.

        Wśród młodzieży w wieku 15-19 lat najczęstszą przyczyną hospitalizacji w roku 1999 były urazy i zatrucia( wzrost o 3% w stosunku do roku 1990). W roku 1999 zaobserwowano wzrost liczby hospitalizacji z powodu chorób układu mięśniowo-stawowego, układu nerwowego oraz chorób nowotworowych. W tym ostatnim przypadku prawdopodobnym wyjaśnieniem  jest poprawa wczesnej diagnostyki i dostępności leczenia.

        Z punktu widzenia zdrowia publicznego istotne jest utrzymywanie się w latach 1990 - 1999 stałej tendencji spadkowej zapadalności na choroby zakaźne, w tym wirusowe zapalenie wątroby. Dane PZH za rok 2000 wskazują jednak na niepokojący w stosunku do roku poprzedniego wzrost zachorowalności na krztusiec( o 155% głównie u dzieci powyżej 10. roku życia), biegunki u dzieci do lat 2 ( o 37%) i bakteryjne zatrucia pokarmowe ( o 32% ). Pediatrów i epidemiologów najbardziej niepokoi obserwowany w ostatnich 3. latach wzrost zachorowań na gruźlicę u dzieci w wieku 0 - 14 lat. Wg danych Głównego Inspektora Sanitarnego w roku 2001 w porównaniu do roku poprzedniego odnotowano 20% wzrost zapadalności na gruźlicę u dzieci w wieku 0 - 14 lat, zwiększenie liczby dzieci prątkujących oraz ponowne pojawienie się najcięższych postaci gruźlicy pozapłucnej ( zapalenie opon i mózgu ).

      Te niekorzystne trendy zachorowań na gruźlicę u dzieci utrzymują się w roku 2002 i powinny stanowić kolejny alarmujący sygnał świadczący o poważnych zakłóceniach w systemie nadzoru i opieki profilaktycznej nad populacją wieku rozwojowego.

      Wyniki analiz opublikowane przez PZH wskazują, iż pomiędzy w latach 1990 - 2000 nastąpił ponad dwukrotny( z 3,6% do 1,6%) spadek udziału zgonów dzieci i młodzieży w wieku 0-19 lat wśród zgonów ogółem. O ile w roku 1990 najwyższy odsetek zgonów przypadał na pierwszy miesiąc życia, to w roku 2000 najwyższy odsetek zgonów zaobserwowano w grupie wieku 15-19 lat.

  W tym samym okresie nastąpiło istotne przesunięcie w strukturze przyczyn zgonów. Główną przyczyną zgonów przestały być stany okołoporodowe(spadek z 30 do 22% u chłopców i z 32 do 25% u dziewczynek), co można wiązać z realizacją w/w programów polityki zdrowotnej państwa. Na pierwsze miejsce wysunęły się zgony spowodowane przyczynami zewnętrznymi( wzrost z 26 do 35% u chłopców i z 15 do 21% u dziewcząt).

      Wysoki udział wypadków w chorobowości i umieralności dzieci i młodzieży, wysokie koszty leczenia, częste inwalidztwo powypadkowe, niekorzystna pozycja Polski w porównaniach międzynarodowych, w pełni uzasadniają pilną konieczność wdrożenia narodowego programu zapobiegania i zwalczania wypadków urazów i zatruć w populacji wieku rozwojowego.

      W roku 2001 opublikowano wyczerpujące analizy epidemiologiczne dotyczące tego zagadnienia, wg których rocznie w Polsce liczba zgonów powypadkowych u dzieci w wieku 0-19 lat przekracza 2000. Gdyby można było poziom umieralności powypadkowej w Polsce obniżyć do wskaźników w Szwecji, to moglibyśmy uratować ok. 1000 dzieci rocznie. Doświadczenia międzynarodowe wskazują, że tylko nastawienie na prewencję pierwotną przynosi pożądany efekt w postaci obniżenia liczby zgonów powypadkowych. Nastawienie na leczenie z pomijaniem prewencji nie daje tego efektu.

       Głównymi metodami skutecznego działania prewencyjnego są działania legislacyjne, modyfikacja środowiska i edukacja społeczeństwa monitorowane i skoordynowane w ramach centralnego programu polityki zdrowotnej państwa.

       Brak narodowego programu zapobiegania wypadkom i urazom u dzieci, z uwzględnieniem problematyki przemocy i samobójstw, jest jednym z najbardziej szkodliwych zaniechań w systemie ochrony zdrowia w ostatnich latach.

        W celu poprawy sytuacji w zakresie chorobowości i umieralności dzieci i młodzieży potrzebne są skoordynowane działania na wszystkich szczeblach zdrowotnej polityki publicznej a w szczególności:

-         eliminacja czynników usposabiających i przyczynowych mających wpływ na powstawanie wad rozwojowych, chorób przewlekłych i niepełnosprawności, w tym czynników środowiskowych i wynikających z roli dziecka jako konsumenta,

-         pełna realizacja powszechnych badań profilaktycznych w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej i w placówkach oświatowo - wychowawczych z kluczową rolą pediatrów,

-         utrzymanie osiągnięć hematoonkologii i kardiologii dziecięcej poprzez zapewnienie adekwatnego do potrzeb finansowania świadczeń,

-         rozwój wczesnej diagnostyki m.in. wad rozwojowych, chorób uwarunkowanych genetycznie, chorób metabolicznych, alergicznych, neurologicznych,

-         adekwatna do potrzeb opieka zdrowotna i pomoc socjalna dla dzieci i rodzin obarczonych wadami rozwojowymi, chorobami przewlekłymi, niepełnosprawnością, w tym upośledzeniem umysłowym, w szczególności dla środowisk znajdujących się w trudnej sytuacji społeczno-ekonomicznej i dotkniętych patologią,

-         wdrożenie Narodowego Programu Zapobiegania i Ograniczania Następstw Zdrowotnych Wypadków u Dzieci i Młodzieży, z uwzględnieniem problematyki przemocy w rodzinie, społeczności lokalnej, w szkole,

-         restytucja i rozwój ogólnokrajowego, zintegrowanego systemu organizacji, monitorowania i nadzoru w opiece nad dzieckiem, w tym powołanie, na bazie Instytutu - Pomnika Centrum Zdrowia Dziecka, Narodowego Instytutu Zdrowia Dziecka skupiającego kadry i środki umożliwiające zapewnienie najwyższego poziomu  referencyjności świadczeń medycznych oraz monitorowanie, nadzór specjalistyczny i merytoryczno-organizacyjny oraz koordynowanie opieki medycznej we wszystkich jej aspektach i prowadzenie badań naukowych na rzecz dzieci w Polsce, zwłaszcza badań o charakterze aplikacyjnym, ukierunkowanych na  wdrożenie najnowszych osiągnięć światowej nauki i technologii medycznej, w tym telematyki.

 

3/.  Priorytet ignorowany - medycyna szkolna.

  

      System opieki medycznej nad dziećmi i młodzieżą szkolną realizowany w Polsce do początku lat 90-tych nie był wolny od wad: deklaratywności działań, niskiej atrakcyjności w porównaniu z medycyną kliniczną, niedofinansowania. System ten charakteryzował się jednak logiką organizacyjną, powszechnością i kompleksowością opieki profilaktycznej, leczniczej, orzecznictwa, korektywy i rehabilitacji. Lansowany od 1992 r, program "opieki profilaktycznej w środowisku nauczania i wychowania" w praktyce okazał się niezdolny do zapewnienia adekwatnej do potrzeb kompleksowej opieki medycznej dla uczniów, ograniczył świadczenia zdrowotne w szkole do czynności pielęgniarskich, "wyprowadzając" personel lekarski poza szkołę.

   Destrukcję systemu medycyny szkolnej pogłębiło wprowadzenie w 1999 r. nieprzygotowanej reformy służby zdrowia. W konsekwencji doszło do poważnych zakłóceń w opiece profilaktyczno-leczniczej nad populacją w wieku 7-18 lat, m.in. w zakresie nadzoru, wczesnego wykrywania zaburzeń w stanie zdrowia i wykonawstwa szczepień ochronnych.

  Dzięki zrozumieniu dramatyzmu sytuacji przez Minister Zdrowia - Franciszkę Cegielską,  opracowano i od początku 2000 roku rozpoczęto wdrażanie programu odbudowy systemu nadzoru w opiece nad matką i dzieckiem ze szczególnym uwzględnieniem medycyny szkolnej. Konkretne decyzje organizacyjne i finansowe( 67 etatów dla całego kraju i ok. 2mln zł. rocznie ) oraz ogromne zaangażowanie doświadczonego personelu medycznego, "zgubionego" wskutek reformy i na powrót dostrzegającego sens pracy w systemie opieki nad matką i dzieckiem oraz w systemie medycyny szkolnej,  przyniosły w całym kraju widoczne, pozytywne rezultaty. W okresie 2 lat, mimo pogorszenia w 2001 r. warunków realizacji programu, uzyskano następujące rezultaty :

-         przywrócono system organizacji i nadzoru na szczeblu centralnym i wojewódzkim,

-         dokonano możliwie pełnego rozeznania stanu i uwarunkowań opieki nad populacją wieku rozwojowego,

-          zastopowano destrukcję opieki nad matką i dzieckiem w ogóle a nad dziećmi i młodzieżą szkolną w szczególności,

-         stworzono podstawy  umożliwiające budowę telematycznego systemu monitorowania stanu zdrowia uczniów,

-          skoordynowano w skali województw współpracę międzysektorową z udziałem samorządów terytorialnych, zawodowych, administracji rządowej( centra zdrowia publicznego, stacje sanitarno-epidemiologiczne, kuratoria )

-          wypracowano i w kilku województwach wdrożono, wspólnie z Krajowym Związkiem Kas Chorych i regionalnymi kasami chorych, modelowe rozwiązania w zakresie zawierania umów na świadczenia lekarskie i pielęgniarskie w szkole, w ramach istniejących możliwości finansowych.

      Te pozytywne doświadczenia  zostały w r. 2002 praktycznie zaniechane, mimo jednoznacznego stanowiska zawartego w expose Premiera RP i uchwale Rady Ministrów z października 2001r.nadających priorytet medycynie szkolnej i opiece medycznej w szkole.  W 2002 r. pojęcia  "medycyna szkolna" , "lekarz szkolny", " pielęgniarka szkolna"  zniknęły z dokumentów  Ministerstwa Zdrowia, w tym z programu Narodowa Ochrona Zdrowia i z projektu ustawy o Narodowym Funduszu Zdrowia. W to miejsce zostały zaproponowane  fragmentaryczne rozwiązania w zakresie opieki profilaktycznej sprawowanej przez pielęgniarki, co nie odpowiada oczekiwaniom środowisk od lat walczących o nowoczesną medycynę szkolną, potrzebom dzieci i młodzieży i realnym możliwościom organizacyjnym i finansowym systemu ochrony zdrowia i systemu edukacji. Jest to zarazem znaczący regres w stosunku do wypracowanego  z kasami chorych, administracją rządową szczebla wojewódzkiego  i  z  samorządami terytorialnymi, standardu opieki medycznej nad uczniami. O pogłębiającym się chaosie pojęciowo - kompetencyjnym na szczeblach decyzyjnych odpowiadających za przygotowanie programu systemowej opieki medycznej nad uczniami świadczy kolejna, z początku 2003r. wersja Założeń do systemu opieki profilaktycznej nad dziećmi i młodzieżą w środowisku nauczania i wychowania, w której powiela się  fragmentaryczne rozwiązania i wprowadza się zapis o tzw. medycynie szkolnej, podczas gdy Rada Ministrów w tym samym czasie, 14 stycznia 2003 r. zaakceptowała zalecenie Rządowej Rady Ludnościowej mówiące jasno i precyzyjnie o tym, że " konieczne jest reaktywowanie przez Ministerstwo Zdrowia medycyny szkolnej we wszystkich jej funkcjach: promocji zdrowia i profilaktyki oraz leczenia i rehabilitacji"

      Brak systemu medycyny szkolnej pociąga  za sobą narastanie zagrożeń i problemów zdrowotnych młodego pokolenia. Jak wskazują dane statystyczne, odsetek sześciolatków przebadanych w ramach profilaktycznych badań lekarskich wyniósł 76%, czternastolatków 48%, osiemnastolatków 41%. W wyniku tych badań do opieki czynnej zakwalifikowano 30% sześciolatków, 30% czternastolatków i 22% osiemnastolatków.

        Na podstawie danych GUS i instytutów naukowo-badawczych ustalono główne zagrożenia i problemy zdrowotne populacji dzieci i młodzieży w wieku szkolnym. Są to:

-         zachowania antyzdrowotne/m.in. palenie tytoniu, mała aktywność fizyczna, wadliwe odżywianie, przedwczesna inicjacja seksualna/,

-         zaburzenia zdrowia psychospołecznego/m.in. przemoc, stres, nerwice szkolne, używanie substancji psychoaktywnych, spożywanie alkoholu/,

-         wypadki, urazy i zatrucia,

-         zaburzenia zdrowia, wady i choroby wykrywane najczęściej u dzieci i młodzieży w wieku szkolnym /m.in. wady wzroku, słuchu, wymowy, zgryzu, dysleksja, dysgrafia, zaburzenia statyki ciała, alergie, próchnica zębów /,

-         zaburzenia okresu pokwitania.

  Jak wykazały doświadczenia z lat 2000/2001 system medycyny szkolnej może funkcjonować w oparciu o finanse samorządów terytorialnych( warunki do sprawowania opieki medycznej w szkole, w powiecie i województwie, promocja zdrowia), kas chorych lub funduszu zdrowia( świadczenia zdrowotne, programy profilaktyczne, programy promocji zdrowia), budżetu państwa ( programy polityki zdrowotnej, nadzór specjalistyczny i metodyczno-organizacyjny, inspekcja sanitarna, kształcenie, badania naukowe).

  Biorąc pod uwagę liczebność, uwarunkowania społeczno-ekonomiczne populacji dzieci i młodzieży w wieku nauczania w szkołach podstawowych i ponadpodstawowych (wysoki wskaźnik ubóstwa, znaczna liczba dzieci nie realizujących obowiązku szkolnego), problemy i potrzeby zdrowotne tej populacji, jej znaczenie dla przyszłości kraju, konieczne jest  potraktowanie medycyny szkolnej jako elementu całościowej polityki państwa, w której są zdefiniowane zadania poszczególnych działów, w tym zdrowia, edukacji, polityki społecznej.

  Dla osiągnięcia ważnego społecznego celu, jakim jest harmonijny rozwój i poprawa stanu zdrowia dzieci i młodzieży szkolnej, niezbędne są przedsięwzięcia legislacyjne - ustawa o medycynie szkolnej, na wzór ustawy o medycynie pracy. Zadania realizacyjne obejmują szeroki wachlarz zagadnień, w szczególności:

-         zorganizowanie systemu edukacji zdrowotnej dla wszystkich dzieci w wieku obowiązkowego nauczania w celu ukształtowania prozdrowotnych postaw, zachowań, umiejętności i motywacji oraz w celu zapobiegania zachowaniom antyzdrowotnym,

-         upowszechnienie systemu dożywiania w szkołach,

-         poprawa warunków technicznych i sanitarnych szkół,

-         rozwój sieci szkół promujących zdrowie,

-         propagowanie wykonawstwa szczepień ochronnych na terenie szkół,

-         wdrożenie systemu wczesnego wykrywania zagrożeń, odchyleń w stanie zdrowia i w rozwoju psychicznym i somatycznym, z uwzględnieniem badań przesiewowych, bilansów zdrowia, profilaktyki stomatologicznej, w szkołach i w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej,

-         zapewnienie dostępu do adekwatnej do potrzeb opieki specjalistycznej, w tym rehabilitacji i korektywy oraz do opieki stomatologicznej,

-         wdrożenie systemu orzecznictwa lekarskiego dla potrzeb ucznia i szkoły, w tym dla oceny dojrzałości szkolnej, kwalifikacji do zajęć wychowania fizycznego i sportu oraz poradnictwa zawodowego,

-         rozwój systemu kształcenia przeddyplomowego i podyplomowego nauczycieli, psychologów, lekarzy i pielęgniarek w zakresie edukacji zdrowotnej, promocji zdrowia i problemów zdrowotnych uczniów,

-         stworzenie zintegrowanego, trójstopniowego systemu organizacji, nadzoru i monitorowania w medycynie szkolnej, z kluczową rolą przyszłego Narodowego Instytutu - Centrum Zdrowia Dziecka,

-         przywrócenie specjalizacji lekarskiej z zakresu medycyny szkolnej.

 

Podsumowanie

   

      Dzieci i młodzież stanowią obecnie niemal jedną czwartą  ludności Polski i choć w następnych dekadach udział ten zmaleje, to nie ulega wątpliwości, że od poziomu wykształcenia, stanu zdrowia i potencjału intelektualnego młodego pokolenia zależy przyszłość Polski i jej miejsce w Europie i świecie.

      To kluczowe znaczenie inwestowania w dzieci i młodzież , jako warunku rozwoju społecznego, zapisane jest w ratyfikowanej przez Polskę Konwencji o Prawach Dziecka, Konstytucji RP, Narodowym Programie Zdrowia, programach kolejnych rządów.

      W przeszłości, niezależnie od etapu historycznego, opieka na dziećmi tylko wówczas przynosiła dobre owoce, gdy udawało się ją prowadzić w sposób skoordynowany, całościowy, powszechny, systemowy, oparty na rzetelnych ocenach sytuacji, uwzględnieniu zasadniczej roli rodziny oraz stosownej odpowiedzialności całego społeczeństwa i państwa.

       Jest nieodzowne aby w tym duchu była realizowana zdrowotna polityka publiczna wobec dzieci i młodzieży w okresie poprzedzającym przystąpienie Polski do Unii Europejskiej. Takie podejście pozwoli na szybsze wyrównywanie dystansu dzielącego nasz kraj od UE w zakresie jakości opieki nad dziećmi i wskaźników zdrowotnych, a także ułatwi korzystanie z europejskich funduszy socjalnych.

       Odbywający się w Warszawie pierwszy Szczyt W Sprawach Dzieci napełnia nadzieją na przywrócenie należnego miejsca i roli problematyce opieki zdrowotnej nad dzieckiem w Polsce.